Seguro Cuidada Oncológico (AE2086400070)

SEGURO CUIDADO ONCOLÓGICO

Código SBS  AE2086400070

 

1.       COBERTURAS:

1.1 Tratamiento del Cáncer

La Compañía cubrirá los gastos médicos necesarios única y exclusivamente para el tratamiento del Cáncer del Asegurado.

El término “Gastos Cubiertos”; según se emplea en esta Póliza se refiere a los gastos normales y razonables incurridos  por un Asegurado  para el tratamiento de Cáncer, hasta los límites señalados en las Condiciones Particulares  y/o Certificado.

Los Gastos cubiertos incluirán pagos hechos por:

1. Gastos totales que demande el tratamiento ambulatorio del Asegurado (paciente), incluyendo los honorarios profesionales por consultas, medicinas, tratamientos e intervenciones quirúrgicas posteriores al Diagnóstico Anátomo Patológico, procedimientos clínicos y terapias (Radioterapia y Quimioterapia).

2. Gastos totales que se incluyen en el tratamiento ambulatorio o durante la hospitalización, posteriores al Diagnóstico Anátomo Patológico, por concepto de:

a.       Laboratorio

b.       Radiología

c.        Histopatología

d.       Tomografía computarizada

e.       Medicina nuclear

f.         Drogas antineoplásicas

3. Gastos totales por concepto de hospitalización posteriores al Diagnóstico Anátomo Patológico, tales como:

a.       Habitación, individual y cuidado.

b.       Honorarios por servicios médicos, ayudantías y cualquier otro concepto derivado del período de hospitalización.

c.        Exámenes y demás servicios incluidos en el punto 2.

d.       Costo y administración de medicamentos, anestésicos y oxígeno.

e.       Derecho de sala de operaciones.

f.         Gastos cargados al usuario por la clínica, hospital, centro médico por cualquier concepto adicional relacionado con el motivo de la hospitalización.

Los gastos cubiertos estarán sujetos a límites, sublimites, deducibles, coaseguros detallados en las Condiciones Particulares y/o Certificado, según modalidad de atención y/o proveedor elegido para la atención o tratamiento médico. 

Modalidades de Atención:

Los gastos cubiertos podrán darse a través de la modalidad de crédito y/o reembolso, en territorio nacional y/o extranjero,  según se establezca en las Condiciones Particulares y/o Certificado y de acuerdo a las condiciones ahí establecidas

Los gastos serán cubiertos tomando como base las tarifas pactadas por la Compañía con la Red de Proveedores de Salud, cuya lista constará en las Condiciones Particulares.

Todos los gastos en proveedores no incluidos en la Red de Proveedores de Salud de la Compañía, así como los honorarios médicos y quirúrgicos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) serán reconocidos hasta el máximo de la Tarifa establecida en las Condiciones Particulares.

Adicionalmente, dentro de la cobertura de Tratamiento de Cáncer la Compañía cubrirá  lo siguiente dentro del territorio nacional:

Ambulancia Terrestre al Alta Hospitalaria: Cubre el traslado programado dentro del territorio nacional del Asegurado desde el centro de hospitalización a su domicilio, previa indicación médica y autorización de la Compañía. El Asegurado deberá llamar a los teléfonos de contacto señalados en las Condiciones Particulares y/o Certificado.

Limitaciones geográficas:

·         En Lima: Por el Norte hasta Puente Piedra, por el Sur hasta Lurín, por el Oeste hasta La Punta y por el Este hasta Cieneguilla.

·         En Provincia: Hasta 40 kilómetros desde el centro de la ciudad.

Consulta con Nutricionista: En caso sea medicamente necesario que el Asegurado acuda a un nutricionista a consecuencia de la enfermedad de Cáncer. La Compañía reembolsará los gastos incurridos por el Asegurado, hasta la suma señalada en las Condiciones Particulares y/o Certificado.

Cuidados Paliativos del Dolor en el Hogar: Consiste en el servicio temporal de asistencia parcial o complementaria únicamente para el Asegurado en condición Paciente Terminal y que estará sujeto a evaluación médica de parte del Médico Oncólogo tratante. Dicho servicio incluye la implementación de una cama clínica mecánica, medicamentos, soluciones para hidratación, bomba de infusión, oxímetro, oxígeno y servicio de enfermera o técnica en enfermería hasta un máximo de 12 horas en horario diurno, siempre y cuando tenga la indicación del Médico Oncólogo tratante. Este beneficio aplica únicamente a quienes requieran tratamiento de sostén y que no requieren el tratamiento de Cáncer (bajo cualquiera de sus modalidades, incluyendo el tratamiento paliativo relacionado directamente a la neoplasia). Se otorgará una única vez y dentro del territorio nacional donde el servicio se encuentre disponible, previa autorización de la Compañía.

 Segunda Opinión Médica Nacional (para cirugías electivas): Se cubre la opinión de otro cirujano con respecto a una decisión quirúrgica previa sobre la cual el Asegurado tiene una duda razonable, previa coordinación con La Compañía.

1.2 Indemnización por Sepelio  a consecuencia del cáncer:

En caso de fallecimiento de un Asegurado a consecuencia de Cáncer cubierto bajo la presente Póliza, se pagará una indemnización hasta el monto establecido en las Condiciones Particulares y/o Certificado a  los herederos legales por concepto de gastos de sepelio. Para la atención de este beneficio se deberá presentar el certificado de defunción.

2.       EXCLUSIONES

La presente póliza no cubre lo siguiente:

1. Las enfermedades pre existentes al presente seguro, y gastos derivados de causas relacionadas, así haya sido declarado en su solicitud de seguro.

2. Cáncer que se haya detectado durante los primeros noventa (90) días de inscripción del Asegurado  al Seguro Oncológico.

3. Los tratamiento psicológicos, psiquiátricos, estéticos, kinésicos o de rehabilitación y prótesis, incluye Pistolas de Suturas, Mallas, Catéteres y Bomba de Infusión. También todo de terapia con modificaciones de la respuesta biológica y factores estimulantes de colonia (Neupogen, Interferon, Leucomax y similares).

4. Costos relacionados con la adquisición y transfusión de sangre y derivados. Ansiolíticos, vitaminas, suplementos alimenticios y productos no medicinales. Asimismo el examen Inmuno Histoquímico, trasplante de Médula Ósea, tejidos y órganos.

5. Enfermedades que se presenten durante el tratamiento del paciente que no se encuentren relacionadas con el diagnóstico de cáncer.

6. Tratamientos no considerados médicamente necesarios y tratamientos o medicamentos que sean considerados como experimentales o en período de prueba.

7.  Gastos del acompañante, teléfono, alquiler de artefactos.

3.       AVISO DE SINIESTRO Y PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE COBERTURA

El Asegurado deberá dar aviso por escrito a la Compañía inmediatamente después de conocer o haber sido informado del diagnóstico positivo de cáncer, por una anatomía patológica o biopsia, dada por un médico activo colegiado. El plazo máximo estipulado para dar aviso a la Compañía sobre el diagnóstico positivo de cáncer, que derive en gastos para tratamientos médicos, será de ciento veinte (120) días calendario contados a partir de la fecha de la biopsia o anatomía patológica positiva. El Siniestro podrá ser comunicado a través de  los medios y lugares especificados en las Condiciones Particulares y/o Certificado.

En caso la Compañía opte por otorgar un plazo mayor al contemplado en el párrafo precedente, este será establecido en las Condiciones Generales, Condiciones Particulares y/o Certificado.
El aviso del Siniestro será igualmente válido y eficaz si se utilizan medios electrónicos de conexión directa u otros análogos, que permitan el acuse de recibo como medio fehaciente de comunicación.

Posteriormente al aviso del Siniestro, el Asegurado y/o Beneficiario deberán presentar la Solicitud de cobertura por escrito a la Compañía en las direcciones que para tal efecto se determinen en las Condiciones Particulares y/o Certificado, entregando toda la información y Documentos Sustentatorios establecidos en las Condiciones Generales, Condiciones Particulares  y/o Certificado. La Compañía podrá investigar, revisar, solicitar o comprobar la autenticidad de la información recibida; en general podrá disponer de las medidas necesarias para la sustentación del Siniestro.

Condiciones Generales

Resumen

Resolución SBS Nº 2372 - 2017